의료급여 (의료급여)

먼저 알아둘 점

의료급여는 매달 정해진 현금을 받는 사업이라기보다, 수급권자가 건강보험 요양급여 기준에 맞는 진료를 받을 때 급여대상 의료비의 부담을 줄이는 제도입니다. 따라서 “의료비 전액 무료”로 이해하면 안 됩니다. 1종·2종, 의료기관 종류, 입원·외래 여부에 따라 본인부담이 달라지고 비급여는 별도입니다. 서비스 개요·지원대상·신청 창구는 정부24 서비스 상세에서 확인할 수 있습니다.

누가 실제로 받는가

국민기초생활보장 수급자라고 모두 같은 1종은 아닙니다. 1종에는 근로능력이 없거나 근로가 곤란한 가구, 시설수급자, 산정특례에 등록한 결핵질환자·희귀질환자·중증난치질환자, 그리고 중증질환 중에서는 암환자와 중증화상환자 등록자가 포함되고, 1종에 해당하지 않는 기초생활보장 수급자는 2종으로 분류됩니다. 중증질환이라는 이름만으로 모두 1종이 되는 것은 아니므로 본인의 산정특례 등록 여부와 질환 구분을 확인해야 합니다. 행려환자·타법 수급권자도 포함됩니다. 타법 적용 예시는 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 18세 미만 입양아동, 국가유공자, 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인입니다.

2026년 기초생활보장 의료급여는 가구의 소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인지가 기본선입니다. 1~6인 가구 기준은 각각 1,025,695원·1,679,717원·2,143,614원·2,597,895원·3,022,688원·3,422,381원입니다. 가구별 금액과 부양의무자 기준은 보건복지부 수급자선정기준에서 확인할 수 있습니다. 월급만이 아니라 소득평가액과 재산의 소득환산액을 합친 금액을 봅니다. 다만 부양비는 부양의무자 관련 제도 중 하나로, 부양의무자가 생활비를 지원한다고 간주해 그 소득 일부를 수급권자 소득에 반영하던 계산이며 2026년 1월 1일부터 폐지되었습니다. 부양비 폐지는 부양의무자 기준 전체의 폐지가 아니므로, 현재도 부양의무자의 소득·재산과 실제 부양 가능 여부를 따집니다. 가족이 있다는 이유만으로 자동 탈락하지도, 주소를 달리한다고 자동 선정되지도 않습니다. 부양의무자가 없거나 능력이 없거나, 연락두절·수용·가출·행방불명·관계 단절로 부양을 받을 수 없는 경우도 구분해 심사합니다. 반대로 부양의무자의 소득·재산이 기준을 넘으면 막힐 수 있습니다. 6개월 이상 지속한 의료비를 공제했을 때 기준 이하가 되는 가구에는 개인 단위 특례가 안내됩니다.

얼마를, 언제 받는가

정액을 월별로 입금하는 방식이 아니므로 “월 얼마”라는 답은 없습니다. 급여 진료 때 1종은 입원 본인부담이 없고 외래는 1차 의원 1,000원, 2차 병원·종합병원 1,500원, 3차 상급종합병원 2,000원, 약국 500원입니다. 2종은 입원 10%, 외래는 1차 1,000원·2차와 3차 15%, 약국 500원입니다. 이 고정 본인부담 표는 보건복지부 의료급여 안내에서 확인할 수 있습니다. 경증질환으로 종합병원 이상을 이용하면 약국은 3%인 예외도 있습니다. 다만 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 초과한 외래진료에 본인부담률 30%가 적용됩니다. 이 규정은 1종·2종을 구분하지 않는 수급권자 기준이며, 외래 횟수는 약 처방일수와 입원일수를 제외하고 매년 1월 1일부터 세어 365회 초과 시점부터 그해 12월 31일까지 적용됩니다. 아동·임산부 등 법령·고시상 예외와, 장애인복지법에 따라 등록된 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인, 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의2에 따라 산정특례로 등록된 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자·결핵질환자는 적용 대상에서 제외됩니다. 이 밖에도 앞서 말한 장애인·산정특례 등록 질환자에 준하는 사람으로서 과다의료이용심의위원회가 외래진료의 의학적 타당성·필요성 등을 고려해 심의·의결하고, 불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요하다고 인정한 사람도 예외입니다. 따라서 외래를 많이 이용하면 “외래는 1,000원만 낸다”고 단정하면 안 됩니다.

본인부담이 누적되면 보상·상한제가 작동합니다. 1종은 30일간 2만원을 넘은 금액의 50%를 보상하고, 5만원 초과분은 전액 보상합니다. 2종은 매 30일간 20만원 초과분의 50% 보상제를 먼저 적용한 뒤, 남은 본인부담금이 연간 80만원(요양병원 240일 초과 입원은 120만원)을 초과하면 그 초과분을 전액 지원합니다. 다른 사업에서 이미 지원한 금액, 비급여, 100% 본인부담 진료비 등은 상한 계산에서 제외될 수 있습니다. 특히 연 365회 초과로 본인부담률 30%가 적용된 외래진료비는 본인부담상한금의 지급 제외 항목으로 명시되어 있어, 상한제로 돌려받는 비용으로 보면 안 됩니다. 세부 기준은 보건복지부 본인부담상한금 안내에 정리되어 있습니다.

신청 전에 막히는 지점

신청은 연중 가능하지만, 주민등록지 관할 읍·면·동 주민센터 또는 시·군·구청에 방문해 소득·재산·부양의무자 기준을 확인받아야 합니다. 실제 거주지가 주민등록지와 다르면 실제 거주지에서도 신청할 수 있습니다. 가족관계기록사항 증명서, 임대차계약서, 소득·재산 확인서류, 위임장·신분확인서류, 해당 시 외국인등록사실증명서를 준비해야 합니다.

병원부터 임의로 찾아가면 안 됩니다. 1차 의료급여기관에서 시작해 의뢰서를 받아 2차·3차로 가는 절차가 원칙이며, 절차를 어기면 진료비 전액을 본인이 부담할 수 있습니다. 급여일수도 등록 중증·희귀난치질환은 연 365일, 만성고시질환은 연 380일, 그 밖의 질환은 합산 400일 상한이 있어 초과가 예상되면 연장승인을 받아야 합니다.

상시 신청이지만 심사 처리기간과 과거 진료비 소급 기준은 공식 안내에서 확인하지 못했습니다. 신청 전 발생한 비용까지 자동 인정된다고 전제하지 않는 것이 안전합니다.