본인부담상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다. 개요 자세히 알아보기 신청방법 및 절차 구비서류 부가정보 정보 변경 내역

자격 조건

지원 대상

연간(1.1.~12.31.) 개인이 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 가입자(피부양자 포함)가 지급대상이 됩니다. 단, 본인일부부담금은 수진자가 부담한 진료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정됩니다. 또한 경증응급·비응급환자가 응급실 진료를 통해 본인일부부담금이 90% 적용된 진료건 및 과다의료이용자(연간 외래 365회 초과 진료)에게 본인일부부담금 90% 적용된 진료건도 본인부담상한제 산정에서 제외됩니다.

추가로 확인할 조건

• 제공방법: 신청시기 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함) 발송 후 신청가능합니다. 신청방법 (온라인) 공단 대표홈페이지, 건강보험25시(모바일앱) (유선) 본인명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능 (방문·팩스·우편) ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 지사 제출 ※ 지급동의계좌신청서 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동지급이 가능합니다.
• 신청방법 및 절차: 1 신청 2 접수 3 검토 4 지급 및 처리결과 안내 처리절차 전체보기
• 유의사항: 본인부담상한액 초과금 지급 신청서는 수진자의 행망 또는 세대주 주소로 우편 발송되며, 수진자가 상한액사후환급금 송달지 변경 신청한 경우 신청한 주소지로 수령이 가능합니다. 진료비영수증상 확인되는 본인일부부담금과 공단에서 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목 및 국가기관 지원금 등에 따라 다를 수 있습니다. 타인(제3자)에 대한 위임기간은 최대 3년이며, 위임자의 계좌로 지급동의계좌 신청서를 제출하는 경우 위임기간까지만 해당계좌로 초과금이 지급됩니다.
• 구비서류: 본인부담상한제 사후환급금 신청서식 모음 바로보기 ※ 추가확인이 필요한 경우, 이와 관련 추가 서류 제출을 요청할 수 있습니다.

혜택 정보

지원 내용

적용방법 (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(’26년 기준 843만 원)을 초과할 경우 환자는 843만 원까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 청구 시 공단에서 요양기관으로 지급합니다. ※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외 (사후환급) 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간(1.1.∼12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외) ※ 기준보험료 결정 이전 개인별 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(‘26년 기준 1,096만 원)을 초과하여 공단이 확인하는 경우 매월 그 초과액을 계산하여 지급 진료연도별 본인부담상한액(2023~2026년) 연도 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 2023년 87만원

혜택 유형

서비스

변경 이력

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