외래진료 본인부담 차등화

과도한 외래 진료에 따른 의료 자원의 낭비를 방지하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 연간 365회 초과 외래 진료 이용 시 본인부담률을 90%로 적용하는 제도입니다. 개요 자세히 알아보기 신청방법 및 절차 구비서류 부가정보 정보 변경 내역

자격 조건

지원 대상

건강보험 가입자 또는 피부양자 중 매해 1월 1일부터 12월 31일까지 외래진료 횟수 365회 초과한 사람 ※ 단, 차등화가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지 외래진료 횟수 365회 초과자 적용제외 대상자 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 차등화 적용이 제외됩니다. ① 건강보험 가입자 또는 피부양자가 아닌 자 ② 18세 미만인 아동 ③ 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성 ④ 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 사람 ⑤ 항목 ④에 해당하지 않는 산정특례자이면서 장애의 정도가 심한 장애인으로서 외래진료를 받은 사람 ※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외 ⑥ 항목④, ⑤에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인으로서 과다의료이용심의위원회를 통해 “불가피하게 연간 365회

연령 조건

제한없음 ~ 18세

대상 직업

임신부, 영유아, 장애인

추가로 확인할 조건

• 신청방법 및 절차: 1 유선 상담 2 서류 제출 및 접수 3 사전심사 4 위원회 심의 5 결과 통보 및 처리 처리절차 전체보기
• 구비서류: (필수) 과다의료이용 심의 신청서 바로가기 (필수) 개인정보 수집·이용 동의서 바로가기 (필수) 신분증 사본 (필수) 의사소견서 (대리 신청인 경우) 위임장 바로가기

혜택 정보

지원 내용

하루에 여러 병원에서 진료를 받으면 각 병원마다 외래진료 횟수산정, 하루에 같은 병원에서 2개과의 진료를 받아도 2번으로 산정됩니다. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약(조제)일수는 포함되지 않습니다 . (30일치 고혈압 약을 처방·조제받은 경우 외래진료 횟수에 30회로 포함되지 않음) 차등화 적용으로 본인부담률 90% 적용 건은 본인부담상한제에 따른 환급 대상에서 제외 됩니다. 연 365회를 초과하는 외래진료임에도 진료 당시 본인부담률 90%가 적용되지 않은 건은 추후 본인부담금 차액이 기타징수금으로 고지될 수 있습니다.

혜택 유형

감면

변경 이력

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