본인일부부담금 산정특례 제도

진료비 본인부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다. 개요 자세히 알아보기 신청방법 및 절차 구비서류 부가정보 정보 변경 내역

자격 조건

지원 대상

산정특례 등록 대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 에서 정하는 암, 중증화상 등 중증질환, 희귀 및 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 질환으로 확진받아 등록기준을 충족하여 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 건강보험가입자 또는 피부양자 ※ 단, 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황 발생 시 산정특례 적용 ※ 단, 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20∼B24)은 등록절차 없이 적용 산정특례 재등록 대상 (암) 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자 (중증난치질환 및 희귀질환) 특례기간 종료시점에 등록된 중증난치질환 및 희귀질환이 잔존하며, 재등록기준을 충족한 경우 ※ 단, 중증난치질환 중 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가 (중증치매) 특례기간 종료시점에 치매

대상 직업

영유아

추가로 확인할 조건

• 제공방법: 산정특례 신규등록 신청절차 ① 의료기관에 방문해 산정특례 질환으로 진단 확진을 받습니다. ※ 산정특례 질환으로 진단확진을 받기 위해서는 공단에서 제공하는 각 상병별 등록기준에 따른 필수검사 진행 후 등록기준을 충족해야 합니다. ② 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서에 등록 대상자(또는 가족)가 서명 후 신청서를 공단에 제출합니다. (제출방법) 공단 지사 방문, 우편, 팩스, 의료기관 신청 대행 접수 ③ 산정특례 등록이 완료되면 산정특례 등록 신청서에 기재한 휴대전화번호로 알림톡 또는 e-mail로 등록 결과가 전송 됩니다.
• 신청방법 및 절차: 1 산정특례 질환으로 진단 확진 2 신청 3 등록결과 통보 4 특례(본인부담률 경감) 적용 처리절차 전체보기

혜택 정보

지원 내용

본인부담률 경감 내용 (산정특례 적용 전) 외래 30~ 60% / 입원 20% → (산정특례 적용 후) 외래, 입원 관계없이 0~10% ※ 단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의100 전액본인부담, 선별급여, 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비 적용불가) 질환별 산정특례 제도 혜택 세부사항 구분 표 구분 본인부담률 적용기간 암 5% 5년 뇌혈관질환 5% 최대30일(입원) 심장질환 5% 최대30일 중증화상 5% 1년 중증외상 5% 최대30일(입원) 희귀질환 10% 5년 중증난치질환 10% 5년 중증치매 10% 5년(V810 연간60일) 결핵 0% 치료기간 잠복결핵 0% 1년 ※ 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일 ※ 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황 발생 시 적용 ※ 상세불명 희귀질환은 적용기간 1년

혜택 유형

서비스

변경 이력

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